Etude transversale des facteurs associés à l´insuffisance pondérale à la naissance au niveau de la région de Marrakech (Maroc)

¹Laboratoire de Pharmacologie, Neurobiologie, Anthropobiologie et Environnement, Faculté des Sciences Semlalia, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc, ²Institut Supérieur des Professions Infirmières et Techniques de Santé, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Elaabsi Mohamed, Laboratoire de Pharmacologie, Neurobiologie, Anthropobiologie et Environnement, Faculté des Sciences Semlalia, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc

Introduction    

L´insuffisance pondérale à la naissance est définie par l´Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un poids à la naissance inférieur à 2500 g. Elle constitue un problème de santé publique significatif au niveau mondial pour son association avec toute une série de conséquences à court et à long terme [1]. L´OMS estime, à 20 millions, le nombre d´enfants qui naissent avec un Faible Poids à la Naissance (FPN), soit 15,5% des naissances vivantes; l´objectif serait de réduire de 30% le nombre d´enfants nés avec un poids inférieur à 2500 g d´ici 2025 [1], soit une diminution relative de 3% par année entre 2012 et 2025. Le nombre d´enfants nés avec un poids inférieur à 2500 g devant être ramené, ainsi, d´une vingtaine à environ 14 millions au cours de la même période. Dans les pays en développement, le taux de faible poids de naissance est deux fois plus élevé (16,5%) que dans les pays développés (7%). Malgré les progrès observés ces dernières décennies sur le plan socio-économique et des soins de santé, la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance demeure élevée, parfois en augmentation dans certains pays [2].

La prévalence du FPN au Maroc est de l´ordre de 15%. Elle est plus élevée que celles enregistrées en Algérie (6%), en Tunisie (7%) e t en Jordanie (13%) [3]. Il est admis que le FPN est un déterminant majeur de la mortalité infantile [4]. En effet, au Maroc, plusieurs études ont démontré que le FPN est la première cause de la mortalité infantile [5,6]. Bien que cette mortalité ait connue une nette diminution (25,5‰ en 2013 contre 49,7‰ en 2000), elle reste encore élevée par rapport à certains pays arabes au même contexte socio-économique et démographique, tels que la Jordanie (15,3‰), la Tunisie (24,1‰) et l´Egypte (23,3‰) [3]. En plus de cette mortalité, les nouveau-nés de FPN encourent des risques de complications néonatales (hypothermie, asphyxie périnatale, infections néonatales, ictère, etc.), des troubles de croissance et de développement neurocognitif (perte de 5 points du Quotient Intellectuel) (Ministère de la santé, 2012). Ils encourent également le risque d´Hypertension Artérielle, du diabète, des troubles nutritionnels et ophtalmiques et de l´altération des fonctions circulatoires et métaboliques à l´âge adulte [7]. Ces différents risques et troubles exigent une prise en charge spéciale et onéreuse pour les enfants survivants de FPN [8].

Plusieurs facteurs sont synergiques dans la survenue du faible poids de naissance. Les facteurs d´ordre biologique liés au fœtus semblent être moins prédominants par rapport à ceux liés à la mère qui sont plus nombreux et plus complexes. Par ailleurs, de nombreux travaux ont mis en évidence les facteurs de risque du FPN à savoir le sexe féminin de l´enfant [9,10], l´âge de la mère à la maternité inférieur à 19 ans et supérieur à 35 ans [11], la gestité élevée [10], le niveau d'étude bas de la femme et de son conjoint [12], les classes sociales défavorisées à faible revenu et sans couverture médico-sociale [13] et le lien de parenté entre conjoints [14]. Par ailleurs, Kaminski et al. (2011) ont démontré dans leur méta-analyse, que les antécédents de fausses couches [15], la stature de la femme inférieure à 150 cm [9,16], sont également des déterminants du FPN.

Ainsi, les auteurs ont accordé un intérêt particulier aux facteurs de risque de la mère, aux facteurs génétiques et ethniques [17,18], avec cependant, une insuffisance de contrôle des facteurs sociodémographiques [12,16]. Au Maroc, l'insuffisance pondérale à la naissance est très élevée (15%) malgré les programmes nationaux élaborés pour la santé maternelle et infantile [3]. C'est dans ce cadre que s´inscrit notre étude qui a pour objectif de déterminer la fréquence des FPN au niveau de la région de Marrakech et d´analyser les différents facteurs de risque associés pour renforcer et mieux orienter les interventions de santé.

Méthodes     

Cadre et conception de l'étude: une étude transversale a été menée de juillet 2018 à juillet 2019, à la maternité de l'Hôpital Ibn Zohr, Hôpital Mère et Enfant CHU Mohammed VI et dans trois centres de santé avec un module d'accouchement: Loudaya, Massera et Syba à Marrakech. Ces maternités ont enregistré un nombre très élevé d'accouchements. Selon les statistiques fournies par la Délégation à la Santé de la Région de Marrakech-Safi, le nombre total de nouveau-nés vivants en 2017, au CHU, était de 14932 (Délégation à la Santé de la Région de Marrakech-Safi, 2017). L'hôpital Ibn Zohr et le CHU Mohammed VI assurent 83% des accouchements dans cette région. Les services de santé offerts par ces deux établissements comprennent les consultations prénatales et le suivi postnatal des nouveau-nés. La région de Marrakech-Safi couvre une superficie de 41 404 km² soit 6% du territoire national et compte 4520569 habitants (Recensement Général de la Population et de l'Habitat, 2018). La densité de 109 habitants au km². La région comprend 215 municipalités réparties en 18 urbaines et 197 rurales. La capitale de la région est la province de Marrakech.

Population étudiée: les nouveau-nés nés dans les deux hôpitaux publics et les trois centres de santé pendant la période d'étude (12 mois) ont été inclus dans cette étude. Les nouveau-nés vivants nés à terme sans facteurs de risque connus (c'est-à-dire retard de croissance intra-utérin) de faible poids à la naissance ont été inclus dans l'étude. Les mères ayant accouché prématurément (avant 37 semaines révolues de gestation) et les mères dont l'état médical aurait une incidence sur le poids à la naissance (c'est-à-dire troubles hypertensifs de la grossesse, diabète sucré) ont été exclues de l'étude. Les mères qui ont donné naissance à des nouveau-nés pesant moins de 2500 grammes étaient des cas et les nouveau-nés ≥2500 grammes étaient des témoins.

Variables d'étude: le résultat/variable dépendante était le faible poids à la naissance. Les variables d'exposition/indépendantes étaient des variables sociodémographiques de la mère (l´âge, la profession et le niveau socio-économique), la parité et les antécédents médicaux ainsi que le déroulement de la dernière grossesse (pathologies au cours de grossesse, le suivi, le terme âge gestationnel), les caractéristiques de l´accouchement (mode) et les caractéristiques du nouveau-né (terme, poids, taille, sexe, malformations et le transfert au service de néonatologie).

Détermination de la taille de l'échantillon: la taille de l'échantillon a été calculée à l'aide du programme StatCalc de l'EPI6, pour une étude transversale avec une confiance de 95%. La taille finale calculée de l'échantillon était de 231 cas et 810 témoins. Les cas et les témoins ont été recrutés sur une base continue jusqu'à ce que la taille d'échantillon requise soit atteinte.

Procédure d'échantillonnage et de collecte de données: l´étude a concerné un échantillon formé de 1041 nouveau-nés (jumeaux inclus) dont 231 était de FPN contre 810 témoins. Pour être inclus dans l´étude, les participants doivent être issus de la région de Marrakech-Safi. La collecte des données s´est faite selon un programme hebdomadaire bien déterminé (date et horaire définis à l´avance) et en respectant les directives fournies par la direction du service d'accouchement de chaque lieu de visite. Nous avons adressé une entrevue aux femmes qui viennent d´accoucher au niveau des maternités. En parallèle, nous avons exploité les dossiers d´accouchement des femmes à l´aide d'une fiche d'exploitation.

Traitement et analyse des données: les données ont été saisies et traitées par le logiciel SPSS (IBM SPSS Statistiques 20). Les fréquences, pourcentages, moyennes ou écarts types ont été utilisés pour décrire les caractéristiques sociodémographiques et obstétriques maternelles. Nous avons effectué, une analyse par régression logistique binaire, avec le FPN variable dépendant, en adoptant, pour le choix du modèle final, la procédure ascendante (rapport de vraisemblance) et en se basant sur le test de Wald pour une signification statistique au seuil de 5%. Ainsi le risque de FPN a été exprimé en odd ratio (OR) avec un intervalle de confiance (IC) de 95%.

Considérations éthiques: avant d´entamer l'enquête nous avons obtenu des autorisations de la Direction Régionale du Ministère de la Santé à Marrakech et de la Direction du CHU Mohammed VI pour pouvoir accéder aux services de maternité et d´y mener cette étude. Un consentement oral a été obtenu par les participantes avant de commencer l´entrevue.

Résultats     

Caractéristiques socio-démographiques maternelles

Le Tableau 1 présente les caractéristiques sociodémographiques des femmes enquêtées. L'âge moyen de la mère à l'accouchement était de 27,75 (ET = 6,659) ans. Six cent soixante-trois mères (64%) étaient âgées de 21 à 34 ans. Les mères adolescentes représentaient 14,9% soit un effectif de cent cinquante-quatre. L'éducation de base (primaire/secondaire) était le plus haut niveau d'éducation atteint par la plupart des mères (77,8%) et les mères sans éducation formelle étaient au nombre de cent soixante-onze (18,5%). La majorité des mères étaient des femmes au foyer (96,8%) tandis que les mères travailleuses ne représentaient que (3,2%). Plus de 45% des femmes provenaient des communes rurales de la zone d'étude. Les mères à forte activité physique (est dit forte activité physique lorsque la femme est obligée de réaliser toutes les activités du foyer quotidiennement) étaient six cent quatre-vingt-quatorze (75,3%) et 57% n'avait pas de couverture sociale et médicale.

Caractéristiques obstétriques maternelles

Comme indiqué dans le Tableau 2, l'âge gestationnel moyen à la naissance était de 38,29 (ET = 2,822) semaines. La plupart des femmes (n = 667; 68,3%) ont accouché entre 39 et 40 semaines de gestation. Plus de cinq femmes sur dix (54,6%) était paucipare (2-3) et 38,5% (n = 397) étaient primipares. Près des 42% des femmes avaient plus de 3 grossesses et 77% des femmes avaient effectué des consultations de suivi de la grossesse. La répartition des femmes selon le taux d´hémoglobine montre que 13,6% étaient anémiques.

Caractéristiques des nouveaux-nés

La majorité des enfants de notre échantillon avaient un poids normal à la naissance (n = 736, 70,7%) et soixante-quatorze (7,1%) enfants étaient obèses à la naissance (un poids ≥4 kg); les enfants avec un faible poids à la naissance représentaient 22,2% soit 231 parmi le total. Parmi les 231 cas de FPN 31 provenaient de 21 grossesses gémellaires dont 11 accouchements gémellaires avec un nouveau-né de poids normal; le sex-ratio garçon/fille était de 1,13.

Déterminants socio-démographiques du FPN

En analyse univariée, le statut de résidence des mères, leur niveau de scolarité, la forte activité physique et l'absence de couverture sociale et médicale se sont révélés significativement associés au poids à la naissance. Après analyse multivariée, le niveau d´instruction de la femme s´est montré un prédicteur du poids. En effet, l´incidence du FPN est plus grande chez les femmes analphabètes ou ayant le niveau d´instruction primaire (successivement p = 0,020; p = 0,002). A l´inverse les mères ayant atteint le niveau de scolarité universitaire étaient les moins susceptibles d'avoir des nourrissons de poids faible. Après analyse multivariée (Tableau 3), la probabilité de donner naissance à un bébé de poids faible était significativement élevée chez les mères: de résidence rural (p = 0,010), de résidence urbaine (OR 0,523, IC à 95% 0,339-0,816), de forte activité physique (OR 1,933, IC à 95% 1,280-2,919) et sans couverture sociale et médicale (OR 0,651, IC à 95% 0,437-0,972).

Déterminants obstétricaux du FPN

Le Tableau 3 présente les résultats du modèle de régression logistique de l'association entre le poids à la naissance et les facteurs obstétricaux maternels. Comme le montre l'analyse univariée, les probabilités de FPN diminuaient de manière significative à chaque semaine d'augmentation de l'âge gestationnel (OR -14,949, IC à 95% -0,688 - 0,529) (voir Tableau 3) et avec chaque visite prénatale supplémentaire (OR 2,663, IC à 95% 0,027-0,177). La probabilité de FPN augmente avec l'évolution de la grossesse à risque (OR 5,888, IC à 95% 0,184-0,368). Après analyse multivariée, l'âge gestationnel (OR -0,033, IC à 95% 0,015 - 0,072), le suivi de la grossesse (OR 0,409, IC à 95% 0,179-0,934) et l'évolution de la grossesse à risque (OR 2,718, IC à 95% 1,316 - 5,612) sont restés des prédicteurs significatifs du FPN.

Discussion     

Nous avons constaté que près de 22% des nourrissons nés au cours de la période d'étude avaient un poids à la naissance inférieur à 2,5 kg (poids léger). Une analyse plus approfondie a révélé que les probabilités de FPN étaient plus élevées chez les bébés nés de mères adolescentes (âgées de moins de 20 ans) et faibles chez les bébés de mères âgées de plus de 30 ans, bien que non significatives, ce qui concorde bien avec plusieurs autres études [11,19]. Cela peut être dû à un statut socioéconomique défavorisé, à la malnutrition maternelle et à des soins prénatals inadéquats pour les mères adolescentes, car il a été rapporté que ces facteurs influent sur le poids à la naissance des bébés nés de mères adolescentes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [20]. De plus, l'immaturité biologique et d'autres facteurs comportementaux peuvent avoir aggravé le risque accru de FPN chez les mères adolescentes. Une étude de cohorte menée dans cinq pays à revenu faible ou intermédiaire a révélé que les bébés nés de mères adolescentes courent un double risque de FPN [21]. Malgré les preuves solides étayant l'effet du jeune âge maternel sur le FPN, il existe d'autres études qui n'ont trouvé aucune relation entre l'âge maternel et l'FPN [22,23] ce qui concorde avec les conclusions de la présente étude.

Les mères qui fréquentaient ou ont achevé l'enseignement de base et l'enseignement supérieur étaient moins susceptibles de donner naissance à un bébé de faible poids que celles qui n'avaient pas de scolarité formelle. En effet, les mères qui atteignaient ce niveau d'éducation étaient 3,7 fois moins susceptibles d'avoir des enfants de faible poids. Cette constatation est en accord avec plusieurs études qui lient le FPN au niveau d'éducation des mères [24,25]. Cela peut s'expliquer par le fait que l'augmentation du nombre d'années d'éducation maternelle améliorera l'état nutritionnel, les comportements de recours aux soins et une meilleure expérience maternelle en matière de grossesse et de garde d'enfants. En outre, l'augmentation des années d'éducation maternelle peut retarder l'initiation sexuelle ou augmenter l'utilisation de la contraception pour éviter une grossesse [26,27]. Cela pourrait, par inadvertance, augmenter l'âge de la mère à la première naissance et réduire la probabilité de FPN associée à la grossesse chez les adolescentes.

Dans cette étude, la probabilité de donner naissance à un bébé de faible poids était significativement élevée parmi les citadines, ce qui est conforme aux études menées en Éthiopie [28] et le Bangladesh [29]. Par exemple, en Zambie, Banda et al., ont constaté que les femmes urbaines ne savaient pas que le début précoce des soins prénataux offre des avantages, elles avaient des connaissances insuffisantes sur ces soins et sur la fréquentation prénatale précoce [30]. Nous avons également relevé que le lieu de résidence rural est associé significativement au FPN. Ce constat a été rapporté par Abubakari (2015) dans une étude menée au Ghana.

Une étude cas-témoins menée en collaboration par l'OMS au Pakistan a révélé que l'accouchement d'un bébé de poids faible diminuait avec une augmentation de l'hémoglobine maternelle et que les chances étaient plus grandes chez les mères qui n'utilisaient pas de suppléments de fer pendant la grossesse [31]. Par conséquent, les mères de bébés FPN avaient des taux d'hémoglobine inférieurs avant l'accouchement. Cette étude est en accord avec nos résultats selon lesquels une augmentation de l'hémoglobine réduit la probabilité de FPN.

Concernant la parité, nous avons constaté que la probabilité de FPN augmente considérablement avec la primiparité, à l´inverse, des études qui ont montré que la probabilité de FPN augmente significativement avec l'augmentation de la parité [21,32,33]. À jour, il n´existe pas de mécanisme clair sur la manière dont la parité influence la FPN [34,35]. Nos résultats suggèrent en outre que les probabilités de FPN augmentent significativement avec la forte activité physique de la mère et l'absence de couverture sociale et médicale. L'importance des soins prénataux pour la santé maternelle et infantile ne peut être sous estimée. Il existe des preuves solides suggérant que la qualité ces soins pendant la grossesse est importante pour la santé de la femme enceinte et du fœtus en développement. Ceci est assuré par des interventions essentielles telles que l'identification et la prise en charge des complications obstétricales, y compris la vaccination à l'anatoxine tétanique, le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse, et l'identification et la gestion des infections, y compris le VIH, la syphilis et d'autres infections sexuellement transmissibles [36]. Cependant, une fréquentation rare et tardive des soins prénataux est généralement associée à une augmentation de la probabilité de FPN [16] ce qui confirme les conclusions de la présente étude.

Limitations

La limitation la plus importante de la présente étude réside dans le fait que les données obstétriques utilisées pour les analyses ont été principalement collectées pour des services de santé de routine et non à des fins de recherche ou pour une intervention spécifique. Des erreurs peuvent s'être produites lors de la documentation des enregistrements. Nonobstant cette limitation, la collecte systématique de données sanitaires peut permettre le suivi et l'évaluation des interventions de santé publique. Enfin, l'étude a analysé les données des hôpitaux et centres de santé avec module d´accouchement de la région de Marrakech et les résultats peuvent ne pas être généralisables aux mères qui ont fréquenté les cliniques privés et à celles qui ont accouché à domicile.

Conclusion     

Les résultats de cette étude suggèrent que le niveau de scolarité de la mère, la résidence, l'absence de couverture sociale et médicale, la forte activité physique de la mère, le suivi de la grossesse, l'évolution de la grossesse avec des risques et l'âge gestationnel sont d´autant des prédicteurs indépendants d'un faible poids à la naissance. Les résultats actuels ajoutent substantiellement à la littérature croissante sur l'influence des facteurs sociodémographiques et obstétriques maternels sur le FPN dans les milieux aux ressources limitées. Cela pourrait guider le développement d'interventions cliniques et de santé publique visant à réduire l'insuffisance pondérale à la naissance et ses complications associées.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

L'auteur principal a conçu le protocole de la recherche, a traité et analysé les données recueillies, a rédigé le draft et la version finale de l'article. Les co-auteurs ont participé à la conception du protocole de la recherche et de la grille de collecte, assuré la collecte des données et contribué à la lecture et la correction de la version finale de l'article. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Remerciements     

Les auteurs tiennent à remercier la direction et le personnel des services d'accouchement de l'Hôpital Ibn Zohr, de l'Hôpital Mère-Enfant, CHU Mohammed VI et des centres de santé avec Module d´accouchement (Loudaya, Massera et Syba) à Marrakech, pour leur coopération pendant l'étude.

Tableaux     

Tableau 1: caractéristiques sociodémographiques des femmes enquêtées au niveau des services d'accouchement de l´'Hôpital Ibn Zohr et de l'Hôpital Mère-enfant, CHU Mohammed VI et au niveau de trois centres de santé avec module d´accouchement (Loudaya, Massera et Syba) à Marrakech, de juillet 2018 à juillet 2019 (N = 1041), (analyse bivariable)

Tableau 2: caractéristiques obstétricales des femmes enquêtées au niveau des services d'accouchement de l´'Hôpital Ibn Zohr et de l'Hôpital M ère-Enfant, CHU Mohammed VI et au niveau de trois centres de santé avec module d´accouchement (Loudaya, Massera et Syba) à Marrakech, de juillet 2018 à juillet 2019 (N = 1041), (analyse bivariable)

Tableau 3: association entre les caractéristiques sociodémographiques et obstétricales des femmes-enquêtées au niveau des services d'accouchement de l´'Hôpital Ibn Zohr et de l'Hôpital Mère-Enfant, CHU Mohammed VI et au niveau de trois centres de santé avec Module d´accouchement (Loudaya, Massera et Syba) à Marrakech, de juillet 2018 à juillet 2019 (N = 1041) et le poids à la naissance

Références