Évaluation de la prescription et de la dispensation des médicaments au Mali en 2021

¹Faculté de Pharmacie (FAPH)/Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako (USTTB), Bamako, Mali, ²Direction de la Pharmacie et du Médicament, Dar Salam, Bamako, Mali

^&Auteur correspondant
Aboubacar Sangho, Faculté de Pharmacie (FAPH) /Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako (USTTB), Mali/Direction de la Pharmacie et du Médicament, Dar Salam, Bamako, Mali

Introduction    

Les médicaments contribuent à l´amélioration de la santéet au bien-être à condition qu´ils fassent l´objet d´un usage rationnel [1]. Selon l´Organisation mondiale de la santé (OMS), l´usage rationnel signifie que « les patients reçoivent les médicaments correspondant à leurs besoins cliniques, avec une posologie adaptée à leur personne, sur une période de temps appropriée et à un coût minimal pour eux ou leur communauté » [2]. Par ailleurs, l'usage irrationnel des médicaments est un défi majeur auquel sont confrontés de nombreux systèmes de santé à travers le monde. De telles pratiques sont susceptibles d'entraîner une mauvaise prestation des soins de santé qui peut mettre les patients en danger et entraîner un gaspillage de ressources rares qui auraient pu être utilisées pour répondre à d'autres besoins de santé urgents [3]. Dans les pays en voie de développement, une étude menée sur les données de 1990-2009, a mis en exergue une utilisation toujours inappropriée des médicaments en dépit des efforts déployés [4].

En Afrique, plusieurs études ont déjà montré des pratiques de prescriptions non conformes aux indicateurs d´usage rationnel des médicaments de l´OMS [5-8]. Ainsi, la réponse à ces insuffisances réside dans l´adoption et l´application de politiques pharmaceutiques cohérentes. A l´instar d´autres pays, le Mali, depuis 1998, a élaboré et adopté sa Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) qui couvre tous les aspects du secteur et qui avait pour objectif de rendre accessible géographiquement, physiquement et financièrement à la population des médicaments essentiels de qualité. La révision de ce document de politique pharmaceutique a été conduite en 2009 pour l´adapter aux enjeux actuels en matière d´accès et d´usage rationnel des médicaments et autres produits de qualité [9]. La prescription de médicaments engage la responsabilité du prescripteur. Elle n´est pas indemne d´inconvénients relatifs à l´usage inadéquat des médicaments ou à leur prescription inappropriée [10]. Aussi, sous la responsabilité directe du pharmacien, la dispensation est une activité clé dans la prise en charge médicamenteuse du patient dans les structures de santé et permettant ainsi sa sécurisation [11].

Au Mali, dans le cadre de l´évaluation des pratiques de prescription et de dispensation, certaines études ont été menées [9,10,12]. Cependant, au regard de l´absence d´études récentes sur cette thématique depuis près de dix ans, la présente est initiée pour évaluer la prescription et la dispensation des médicaments au Mali.

Méthodes     

Type, cadre et durée de l´étude

Il s´agissait d´une étude transversale à passage unique qui s´est déroulée d´août à septembre 2021 dans le District de Bamako et les régions de Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou et Mopti.

Population d´étude

La population d´étude était constituée des structures de santé du secteur public et des officines de pharmacie du secteur privé. Pour le secteur public organisé en niveaux, il s´agissait des centres de santé communautaires (CSCom, 1^er niveau), des centres de santé de référence (CSRéf, 2^e niveau) et des établissements publics hospitaliers régionaux (EPH, 3^e niveau).

Échantillonnage et taille de l´échantillon

Sur la base de la méthodologie OMS [13] pour l´étude de l´utilisation des médicaments dans les services de santé, nous avons retenu 30 centres de santé, 04 établissements publics hospitaliers et 30 officines de pharmacie privées.

Choix des officines de pharmacie privées

Pour l´ensemble des régions d´enquête, nous avions dénombré 596 officines dont la répartition montrait leur concentration dans le district de Bamako. Ainsi, deux strates ont été constituées, l´une avec toutes les officines de pharmacie de Bamako (n=296) et l´autre comportant celles des autres régions d´étude (Kayes, 56; Koulikoro, 121; Sikasso, 67; Ségou, 62 et Mopti, 24). Un tirage aléatoire simple proportionnel à la taille des deux strates a été effectué pour la constitution de l´échantillon de 30 pharmacies privées: Bamako 30x266/596 = 14 officines; Kayes 30x56/596 = 3 officines; Koulikoro 30x121/596 = 6 officines; Sikasso 30x67/596 = 3 officines; Ségou 30x62/596 = 3 officines; Mopti 30x24/596 = 1 officine.

Choix des 30 centres de santé

A la différence de la répartition des officines dans le pays, il n'y a pas de concentration des centres de santé à Bamako. Pour l´ensemble des régions d´enquête, nous avons dénombré 1237 centres de santé (52 CSRéf et 1187 CSCom fonctionnels), répartis comme suit (Source DHIS2 de janvier 2021): Bamako (6 CSRéf et 54 CSCom), Kayes (10 CSRéf et 252 CSCom), Koulikoro (10 CSRéf et 239 CSCom), Sikasso (10 CSRéf et 255 CSCom), Ségou (8 CSRéf et 210 CSCom), Mopti (8 CSRéf et 177 CSCom).

Ce qui a donné la situation suivante par localité: District de Bamako 30x60/1237 = 2 centres de santé; Kayes: 30x262/1237 = 6 centres de santé; Koulikoro: 30x249/1237= 6 centres de santé; Sikasso: 30x2653/1237 = 6 centres de santé; Ségou: 30x218/1237 = 5 centres de santé; Mopti: 30x185/1237= 5 centres de santé.

Avec cette répartition des centres de santé par localité, il a été retenu deux CSRéf par région et un à Bamako qui ont été tirés de façon aléatoire. Le restant des centres de santé a été réparti entre les CSCom choisis également par tirage aléatoire dans chaque région et le district de Bamako. Ainsi, les centres de santé à enquêter ont été repartis de la façon suivante: Bamako: 1 CSRéf et 1 CSCom; Kayes: 2 CSRéf et 4 CSCom; Koulikoro: 2 CSRéf et 4 CSCom; Sikasso: 2 CSRéf et 4 CSCom; Ségou: 2 CSRéf et 3 CSCom; Mopti: 2 CSRéf et 3 CSCom.

Choix des établissements publics hospitaliers (EPH)

Par choix raisonné, les EPH des quatre régions retenues ont été systématique inclus.

Collecte des ordonnances

Dans les structures retenues, les dix premières ordonnances de patients se présentant pour l´achat de médicaments au niveau des points de vente, étaient collectées. Ainsi, un échantillon prévisionnel de 640 ordonnances était attendu.

Saisie et analyse des données: les logiciel Epi info version 7.2.4.0. et Microsoft Excel 2016 ont servi pour la saisie et l´analyse des données collectées.

Considérations éthiques: l´autorisation préalable des responsables des structures enquêtées a été obtenu avant la collecte des données. Le consentement verbal des patients a été le préalable à leur inclusion dans l´étude. L´anonymat et la confidentialité des données ont été garanties pour toutes les informations collectées au cours de cette étude.

Résultats     

Notre échantillon était constitué de 320 ordonnances de patients qui se sont présentés le jour de l´enquête au niveau des points de vente des structures retenues dans les secteurs public et privé.

Indicateurs de prescription

Les prescripteurs étaient majoritairement des médecins généralistes dans les secteurs public et privé avec respectivement (27,2%) et (46,8%) (Tableau 1). Le nombre moyen de médicaments par ordonnance était respectivement de 3,4 et 3 dans les secteurs public et privé (Tableau 2). La prescription d´antibiotiques était plus importante dans le secteur public avec (58%) contre (43%) dans le privé. Il en est de même de la prescription d´injectables dans le secteur public avec (60,3%) contre (24%) dans le privé. La prescription de génériques en dénomination commune internationale (DCI) était plus marquée dans les structures publiques (81%) contrairement au secteur privé avec (26,1%). La prescription de médicaments conformément à Liste nationale des M édicaments Essentiels (LNME) était de (84,1%) dans le secteur public et (55,7%) dans le privé.

Coût moyen des ordonnances dans les structures

Le coût moyen de l´ordonnance était plus élevé dans le secteur privé (11450 FCFA soit environ 17 euros) contre (4300 FCFA soit environ 6 euros) dans le secteur public (Tableau 3).

Participation des prescripteurs à des sessions de formation sur l´usage rationnel des médicaments

Seulement (25%) des prescripteurs rencontrés au niveau des EPH et des CSCom avaient suivi une formation sur l´usage rationnel des médicaments (Figure 1).

Indicateurs de dispensation

Seuls (3,75%) des dispensateurs étaient des pharmaciens dans le secteur public contre (40%) dans le secteur privé. Aussi (90,13%) et (48,57%) d´entre eux respectivement dans les secteurs public et privé n´étaient ni pharmaciens, ni internes en pharmacie, ni techniciens de Labo-pharmacie (Tableau 1).

Dans le secteur public, le taux moyen de disponibilité des médicaments traceurs était de (60%) contre (80%) pour le secteur privé. La valeur moyenne des médicaments du panier était de 760 FCFA pour le secteur public contre 587 FCFA pour le privé. Plus de la moitié des ordonnances était totalement acheté dans le secteur public avec (69,7%) et le privé avec (78,7%). Pour les ordonnances partiellement ou non achetées, la rupture de stock au niveau des points de vente était la principale raison rapportée. Au niveau des deux secteurs, il n´y avait pas de médicaments périmés dans les rayons au cours de l´enquête.

Discussion     

Indicateurs de prescription

Dans notre étude, (27,2%) des ordonnances ont été prescrits par des médecins généralistes dans le secteur public. Ce résultat est inférieur à celui de Sanogo et al. avec (64 %) dans le même secteur [10]. Dans le secteur privé, ce taux était (46,8%) dans notre étude contre (78,5%) dans l´étude de Coulibaly et al. en 2017 au Mali [12]. Dans notre étude, le nombre moyen de médicaments par ordonnance était de 3,4 dans le secteur public. Ce résultat est en accord avec celui de Sanogo et al. avec 3,4 médicaments par ordonnance dans le secteur public [10]. Cependant, notre résultat est en désaccord avec ceux rapportés en Ethiopie avec 2,2 et au Ghana avec 4,4 [14,15].

Pour le secteur privé, le nombre moyen de médicaments par ordonnance était de 3. Ce chiffre est comparable à ceux de Maiga et al. [9] avec 2,8 et de Bassoum et al. [16] avec 2,5. La prescription d´antibiotique était relativement élevée dans le secteur public avec environ (58%) contre (43%) dans le privé. Dans leurs études, Maiga et al. [9], Mallet et al. [17] et Diawara et al. [18] ont respectivement trouvé (70,4%), (68%) et (61,6%) pour le secteur public. Cependant, dans le secteur privé, elle était de (50,0%) dans l´étude de Maiga et al. [9]. Pour les injectables, elle était de (60,3%) dans le secteur public contre (24%) dans le privé. Maiga et al. avait trouvé (33,2 %) d´injectables dans le public contre (14,3%) dans le privé [9]. Diawara et al. ont également trouvé un résultat inférieur au nôtre pour le secteur public [18].

Dans les deux secteurs, ces indicateurs de prescription sont en désaccord avec les valeurs normatives de l´OMS [19], qui sont de 2 pour la moyenne des médicaments et 17% pour les injectables. Aussi, dans notre étude le taux de prescription d´antibiotiques du secteur public (58%) est en désaccord avec la valeur normative de l´OMS avec (50%) mais en accord avec celui du secteur privé [13].

La prescription des médicaments en DCI était de (81%) dans le secteur public. Ce résultat est supérieur aux cas de prescriptions en générique (58,5%) rapportés par l´étude de Moses et al. [20] mais inférieur à ceux des études menées au Ghana, au Sri Lanka et en Ethiopie avec respectivement (86,9%), (90,1%) et (97%) [14,15,21]. Aussi, une revue systématique de la littérature réalisée par Mekonnen et al. en Ethiopie, trouve que le pourcentage de consommation de médicaments génériques était compris entre 70,5 % et 100 % [22]. Même si notre résultat est en deçà de la norme OMS, la bonne disponibilité constatée pourrait s´expliquer par le suivi des orientations de la politique pharmaceutique nationale quant à la promotion des médicaments essentiels dont les génériques DCI avec le système de recouvrement des coûts. Pour le secteur privé, avec (26,1%) la prescription de médicaments en génériques DCI était inférieure à celle rapportée dans l´étude de Bassoum et al. au Sénégal avec (46,5%) [16].

Dans notre étude, (84,1%) des prescriptions étaient conformes à la LNME dans le secteur public. Ce résultat est inférieur à ceux de Galappatthy et al. avec (91,1%) au Sri Lanka [21] et Bilal et al. avec (92%) en Ethiopie [14]. Cependant, il est comparable à celui de Mouala et al. en Centrafrique avec (82,1%) [23]. Notre résultat pourrait s´expliquer par la dissémination de la LNME à tous les niveaux dans le secteur public et sa disponibilité dans les unités des prescripteurs.

Coût moyen des ordonnances dans les structures

Le coût moyen de l´ordonnance était relativement élevé au niveau des secteurs public (environ 4 300 FCFA soit environ 6 euros) et privé (11 450 FCFA soit environ 17 euros). Notre résultat pour le secteur public est en accord avec celui de Sanogo et al. avec 4400 FCFA (soit environ 7 euros) de coût moyen pour les ordonnances recueillies dans un centre santé au Mali [10].

Dans notre étude, seulement ¼ des prescripteurs avaient suivi une formation sur l´usage rationnel des médicaments au niveau des EPH et des CSCom. Cette situation pourrait potentiellement expliquer l´inadéquation de nos résultats avec les valeurs normatives de l´OMS pour le nombre moyen de médicaments et les taux d´antibiotiques et d´injectables. Or, une étude menée en Ouganda a rapporté que la formation des prescripteurs pourrait être un facteur contribuant à la rationalisation des habitudes de prescriptions d´antibiotiques et d´injectables [24]. Aussi, l´OMS affirme que le manque de personnel adéquatement forméentraîne une prescription irrationnelle par du personnel non formé[19].

Indicateurs de dispensation

Dans notre étude, il ressort majoritairement l´absence des pharmaciens pour la dispensation des médicaments. Cette situation pourrait s´expliquer d´une part par la non-affectation des pharmaciens dans les CSCom et leur nombre limité au niveau des CSRéf et d´autre part, par l´absence des pharmaciens dans les officines au moment de passage de l´équipe d´enquête. Toutefois, cette délégation de leurs fonctions pourrait être préjudiciable à la qualité de la dispensation.

Dans notre étude, le taux moyen de disponibilité des médicaments traceurs était de (60%) dans le secteur public. En 2019, une étude menée en Ethiopie a rapporté un taux de disponibilité de (76,3%) pour onze médicaments traceurs du ministère fédéral de la santé [25]. En 2020, Kuwawenaruwa et al. avait trouvé une disponibilité moyenne de (70%) pour dix-huit médicaments sélectionnés comme traceurs en Tanzanie dans le secteur public [26]. Dans notre étude, le faible taux de disponibilité des médicaments traceurs dans le secteur public pourrait s´expliquer par leur nombre élevé à savoir 52 dont 12 dans les centres de santé et 40 dans les EPH.

Les ordonnances étaient intégralement achetées à (69,7%) dans le secteur public contre (84,6%) dans le privé. En revanche, dans l´étude de Maiga et al., il y avait (91,3%) d´ordonnances achetées dans le public contre (84,6%) dans le privé [9]. Dans l´étude de Coulibaly et al. (2013), les médicament prescrits ont été exécutés à plus de 90% dans les deux secteurs [12]. Nos résultats sont inférieurs aux études suscitées et pourraient s´expliquer par la prise en compte de plusieurs régions contrairement à ces dernières. En outre, les niveaux de revenus disparates des patients dans ces régions pourraient aussi expliquer nos résultats.

Aucune péremption n´a été rapporté dans notre étude dans les secteurs public et privé. Cela pourrait s´expliquer par une meilleure pratique de gestion des stocks dans les structures enquêtées malgré l´absence des pharmaciens pour les actes de dispensation.

Limites de l´étude

L´étude ne prend pas en compte la pertinence des prescriptions, qui sont supposées valables. Le nombre prévisionnel de 640 ordonnances (dont 10 par structure) n´a pu être atteint en raison de la sous fréquentation des structures retenues mais également du temps prévu par localité et par structure pour la collecte de données sur le terrain. Au total, 320 ordonnances ont été collectées. Aussi, il a été procédé au remplacement de deux officines de pharmacie et quatre CSCom en raison de l´insécurité résiduelle dans les villes concernées au moment de l´enquête.

Conclusion     

Notre étude avait pour objectif d´évaluer les pratiques de prescription et de dispensation des médicaments dans les secteurs public (Centres de santé et EPH) et privé (officines de pharmacie). Au terme de cette étude, il convient de noter une bonne disponibilité des médicaments traceurs couplée à une forte prescription en génériques DCI dans le secteur public. Cependant, les indicateurs de prescription étaient dans l´ensemble, en dehors des recommandations de l´OMS. Les coûts moyens des ordonnances étaient relativement élevés dans les deux secteurs et en hausse par rapport aux études précédentes. Il serait opportun d´améliorer les pratiques de prescription et de dispensation par le renforcement de la formation continue des acteurs afin de promouvoir l´usage rationnel des médicaments au Mali.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteurs     

Aboubacar Sangho, auteur principal, ayant participé à l´enquête terrain, à l´analyse des données et à la rédaction de l´article. Fanta Sangho, Superviseuse générale de l´enquête de terrain, ayant participé à la rédaction du rapport général et à la correction de l´article. Assitan Kaloga, Superviseuse d´une équipe de collecte, ayant participé à la rédaction du rapport général et de l´article. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Les auteurs remercient l’Organisation Mondiale de la santé, pour son appui financier sans lequel cette étude n’aurait pas été réalisée ainsi que les responsables des structures enquêtées et tous les superviseurs et enquêteurs de l’étude.

Tableaux et figure     

Tableau 1: répartition des prescripteurs et des dispensateurs en fonction de leurs qualifications dans les secteurs public et privé

Tableau 2: répartition des structures selon le nombre de lignes de médicaments prescrits sur l´ordonnance

Tableau 3: coût moyen de l'ordonnance par structure et par secteur

Figure 1: répartition des structures en fonction de la participation des prescripteurs à des sessions de formation sur l´usage rationnel des médicaments

Références