Brucellose à l´interface homme-animal-environnement au Maroc, 2002-2019: analyse descriptive

¹Ecole Nationale de Santé Publique, Ministère de la Santé, Rabat, Maroc, ²Faculté des Sciences, Département de Biologie, Centre de Recherche BIOBIO, Université Mohammed V, Rabat, Maroc, ³Direction de l´Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Tadégnon Brice Nawana, Ecole Nationale de Santé Publique, Ministère de la Santé, Rabat, Maroc

Introduction    

La brucellose est une zoonose bactérienne causée par diverses espèces de Brucella, qui infectent principalement les bovins, les porcs, les chèvres, les moutons et les chiens [1]. Elle a un impact important sur la santé humaine et l´industrie animale [2]. En effet, Brucella colonise de préférence chez la femelle, l'appareil reproducteur entraînant l'infertilité, la rétention placentaire, l´avortement et la morti-naissance qui sont responsables d´énormes pertes aux éleveurs [3]. Elle se transmet à l´homme soit par la consommation de lait et dérivés non pasteurisés, ou soit par contact avec des animaux infectés [4,5]. Elle est un risque professionnel pour les vétérinaires, les ouvriers des abattoirs et les éleveurs [3]. Elle peut entraîner des complications graves telles que, la neurobrucellose et l´endocardite [6-8].

La brucellose est reconnue comme une zoonose de répartition mondiale, principalement dans le bassin méditerranéen, le Moyen-Orient, l'Amérique centrale et du sud et l'Asie [9], avec 500 000 nouveaux cas chaque année [5]. L'incidence de la maladie varie selon les pays et les régions, allant de 0,125 à 200 cas pour 100 000 habitants [5]. Cette incidence est sous-estimée parce que la maladie est sous déclarée [8]. Elle reste un problème de santé publique essentiellement dans les pays en développement.

Au Maroc, pays exportateur de bétails et produits animaux, l'agriculture est un secteur économique très important et la brucellose animale y fait l´objet d´une préoccupation permanente des services vétérinaires nationaux [10]. Malheureusement, on retrouve peu d´études sur la brucellose humaine. La seule enquête sérologique nationale date de 1999, et avait révélé une séroprévalence globale en milieu rural de 1,5% (IC95% 1,0 -2,3) avec utilisation du Test de Rose Bengale (RBT) [11]. Une enquête avec utilisation de RBT + ELISA, motivée par une alerte de brucellose animale en 2018 dans la province de Sidi Kacem, a révélé que 39,67% (IC 95% [35,11-44,41]) des résidents des fermes étaient infectés [12]. La brucellose fait partie de la liste des maladies à déclaration obligatoire (MDO) [13], et bénéficie d´une surveillance passive exhaustive. Elle reste cependant très sous-notifiée au Maroc comme ailleurs dans le monde.

Cette étude à visée santé publique a pour objectifs de: 1) décrire les caractéristiques épidémiologiques et sociodémographiques des personnes malades de brucellose et déclarées au Maroc entre 2002-2019; 2) promouvoir l´approche "One Health" pour considérer des actions conjointes de dépistage, prévention et contrôle de la maladie par les secteurs impliqués.

Méthodes     

Design de l´étude

Il s´agit d´une analyse descriptive d´une série de cas. Elle porte sur les données de routine collectées par le système de surveillance épidémiologique de la brucellose à l´échelle nationale.

Sites de l´étude

Ce sont les centres de santé de première ligne et les hôpitaux publics qui ont notifié des cas de brucellose humaine entre 2002 et 2019 au Service des Maladies Epidémiques (SME) de la Direction de l´Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies (DELM) relevant du Ministère de la Santé.

Population de l´étude

Notre étude a porté sur tous les cas de brucellose humaine (cas suspects, cas probables, cas confirmés) déclarés par les provinces entre 2002 et 2019.

Définitions de cas

La définition de cas de brucellose ayant fait l´objet d´une réglementation officielle au Maroc pour la surveillance de la brucellose [14] est comme ci-après: cas suspect: cas compatible avec la description clinique et ayant une notion d'exposition à un animal ou à un produit d'animal suspect; la symptomatologie clinique est une fièvre d'installation brutale ou insidieuse, intermittente, de durée variable, associée aux signes suivants: sueurs profuses nocturnes, arthralgies, sensation d'abattement, anorexie, perte de poids et céphalées. Cas probable: cas suspect avec test de Rose Bengale positif. Cas confirmé: cas suspect ou probable et isolement de Brucella ou ELISA positif ou Test Wright-Coombs positif.

Les critères de diagnostic biologique des cas de brucellose humaine, utilisés, sont résumés dans le Tableau 1. La confirmation est faite sur un échantillon clinique prélevé après le début des symptômes.

Critères d´inclusion : tout cas répondant à la définition de cas probable ou cas confirmé de brucellose humaine et déclaré à la DELM entre 2002 et 2019. Critères d'exclusion: ont été exclus de cette étude les cas suspects (notifiés sans résultat du test de Rose Bengale ou d´un test de confirmation) et les cas notifiés en dehors de la période d´étude (2002 à 2019).

Collecte des données

Les données ont été collectées auprès de la DELM. La Base de Données (BDD) mise en place au niveau du SME depuis 2002 a été exploitée. Elle a été complétée et apurée avec les fiches de déclaration de cas, les fiches d´investigation et les résultats de laboratoire fournis par le laboratoire national de référence qu´est l´Institut National d´Hygiène (INH), ou par un laboratoire privé. Pour comparer la distribution géographique des cas de brucellose humaine notifiés à celle de la brucellose animale, les données sur les cas de brucellose animale, déclinées par province et par année de 2002 à 2019, ont été également collectées auprès de l´Office National de Sécurité Sanitaire des Produits Alimentaires (ONSSA) relevant du Ministère de l´Agriculture.

Variables

Variable d´intérêt: cas probable ou confirmé de brucellose humaine. Variables de temps: année du diagnostic, mois de début de la maladie, incidence par année. Variables de lieu: province de résidence, milieu de résidence. Une comparaison entre la distribution spatiale des cas de brucellose humaine et des cas de brucellose bovine est faite. Caractéristiques des personnes: âge au diagnostic, sexe, profession, facteurs d´exposition, délai du diagnostic (temps écoulé entre la date de début et la date du diagnostic), hospitalisation, issue de la maladie.

Analyse des données

Les données démographiques du Maroc par année extraites du site du Haut-Commissariat au Plan au Maroc [15] ont été utilisées pour calculer les incidences. L´analyse a été effectuée avec les logiciels Excel 2016 et Epi Info 7.2. La carte a été confectionnée à l'aide du logiciel QGIS Desktop 3.16.13.

L´analyse a comporté une description en termes de temps, lieu et caractéristiques des personnes. Les enregistrements avec des données manquantes ont été exclus lors des calculs statistiques sur chaque variable à l´étude. L´âge a été décrit selon la moyenne ± écart type, le délai de diagnostic est décrit par sa médiane et les quartiles 1 et 3.

Résultats     

Sur la BDD nationale relative au système de surveillance épidémiologique de la brucellose humaine, 364 cas ont été notifiés entre 2002 et 2019 au Maroc. Les 50 cas suspects n´ayant ni résultat de test de Rose Bengale, ni résultat de test sérologique ou Polymerase Chain Reaction (PCR) ont été exclus. Ainsi, 314 cas (55 cas probables et 259 cas confirmés) ont été retenus pour l´analyse.

Evolution dans le temps

Le nombre annuel de cas probables ou confirmés de brucellose sur la période 2002-2019 variait entre 01 et 138 cas, avec une incidence entre 0,003 et 0,394 pour 100000 habitants (Figure 1). Les cas étaient survenus plus fréquemment entre mars et juillet avec un pic en avril (Figure 2).

Répartition géographique

Au total, 11/82 provinces (13,41%) avaient déclaré des cas de brucellose humaine durant la période considérée. La brucellose humaine semblait toucher essentiellement les provinces du Sud en particulier Laâyoune avec 261 cas (83,12%) et celles du Nord-Est en particulier Oujda et Jerada avec respectivement 15 cas (0,48%) et 14 cas (0,45%). Si la brucellose animale se distribuait dans les aires géographiques de la brucellose humaine, elle était également présente et dans une grande proportion au centre du pays. Parmi les 21 provinces touchées par la brucellose bovine, 18 n´avaient notifié aucun cas humain (Figure 3). La majorité des cas notifiés (88,04%) résidaient en zone urbaine.

Profil épidémiologique des cas

Sexe (N=313, et 01 donnée manquante): il y avait autant d´hommes que de femmes, sexe ratio H/F = 1,006.

Âge (N= 312, et 02 données manquantes): l´âge moyen des cas probables et confirmés de brucellose humaine enregistrés sur la période 2002-2019 au Maroc, était 41,7 ± 17,8 ans. L´âge moyen des femmes était de 44,76 ± 17,59 ans et celui des hommes de 38,73 ± 17,69 ans.

Profession (N= 95, et 219 données manquantes): chez les 95 patients dont la profession avait été rapportée, 51,58% étaient sans occupation professionnelle, suivis des fonctionnaires, 23,16%. L´ensemble artisan + ouvrier + commerçant représentait 9,47%, les élèves et étudiants 8,42%, l´ensemble agriculteurs et éleveurs représentait 5,26%, agents de santé 1,05% et enfin les vétérinaires 1,06%.

Facteurs d´exposition (N=181, et 133 données manquantes): chez les 181 patients pour qui la notion d´exposition est précisée, 179 (98,9%) avaient déclaré avoir consommé du lait non pasteurisé (Tableau 2).

Délai de diagnostic (N=250, et 64 données manquantes): le délai médian entre la date d´apparition des symptômes et la date de diagnostic était de 28 jours (1^er quartile =0; 3^e quartile =57).

Hospitalisation (N=314): dix-neuf patients (6,05%) avaient été hospitalisés.

Issue de la maladie: aucun décès lié à la brucellose n´était notifié durant la période de l´étude.

Discussion     

Au total, 314 cas probables ou confirmés de brucellose humaine étaient notifiés entre 2002-2019 au Maroc. Une faible incidence annuelle variant entre 0,003 et 0,394 pour 100000 habitants a été enregistrée. La répartition des cas n'était pas homogène sur tout le territoire national et seulement 13% des provinces avaient notifié au moins 01 cas sur la période de l´étude. Parmi les 21 provinces touchées par la brucellose bovine sur la même période, 18 n´ont déclaré aucun cas humain. La majorité des cas résidaient en zone urbaine, et la maladie aurait un caractère saisonnier avec survenue des cas entre mars et juillet. La population active serait plus touchée par la maladie, l´âge moyen étant de 41,7 ± 17,8 ans. Les deux sexes étaient touchés par la maladie à des proportions similaires. Aucun décès n´a été signalé durant la période étudiée et la quasi-totalité des patients avaient déclaré avoir consommé du lait non pasteurisé.

Notre étude a utilisé les données collectées à l´échelle nationale. Néanmoins, plusieurs données étaient manquantes, notamment celles cliniques et l´issue de la maladie qui n´est pas explicitement mentionnée. Le secteur privé n´a signalé aucun cas durant la période étudiée et la maladie serait ainsi sous-notifiée. Nous avons mené une étude descriptive sans pouvoir vérifier les hypothèses quant aux facteurs de risque de la maladie au Maroc vue l´absence d´un groupe contrôle. L´absence d´identification des espèces de Brucella en cause, et l´absence de données sur les cas de brucellose des petits ruminants et des camélidés limitent la comparaison entre foyers de brucellose animale et humaine.

Les mois de survenue de la maladie correspondent aux mois du printemps et de l´été. Ce caractère estivo-printanier observé est conforme aux données de la littérature [8,16-18]. En effet, une étude chinoise a démontré que trois facteurs climatiques: température, durée d'ensoleillement et évaporation, sont positivement et significativement corrélés à l´incidence de la brucellose [18]. Les températures basses d´hiver limitent le développement des microorganismes infectieux [19]; par contre l'augmentation de la température au printemps et l´été favorise le développement et la réplication de Brucella spp. De plus les températures plus élevées à la fin du printemps et au début de l'été constituent un environnement propice à la reproduction chez les animaux avec la survenue d´avortements chez les femelles infectées [8,17], et accroissent les activités d'élevage des ovins et caprins, et la commercialisation de leurs produits [18]. Tout ceci augmente l'exposition aux animaux infectés et aux produits animaux contaminés et donc le risque de contamination.

L´âge moyen des cas était 41,7 ± 17,8 ans. Ce résultat est retrouvé dans la bibliographie internationale. A titre d´exemple, l´âge moyen était de 44,24 ans ± 15,83 dans l´étude de Jia et al. menée sur 590 patients [20]. Une étude algérienne et une autre menée en Arabie Saoudite avaient trouvé respectivement comme tranche d´âge prédominante 30 à 40 ans et 21 à 60 ans [21,22]. Les adultes jeunes représentent la population active notamment dans l´agriculture, l´élevage et les autres professions à risque; ils ont un risque augmenté d´exposition aux animaux infectés. L'égale répartition entre les deux sexes est également retrouvée dans de nombreuses études internationales comme celles de Tabet-Derraz et Bestaoui en Algérie [23], de Khbou et al. menée en 2018 dans le district de Gafsa en Tunisie [24]. Cependant, une prédominance masculine a été évoquée dans d´autres études comme celles de Jia [20] et de Ammam Abdelkader [21] avec respectivement 77,1% et 59,45%. En effet, ces deux études sont menées localement dans des régions essentiellement agropastorales; la majorité des cas-patients sont des fermiers éleveurs. Par contre, notre étude porte sur des données collectées à l´échelle nationale et les personnes sans occupation professionnelle étaient dominantes tandis que l´ensemble des agriculteurs et éleveurs représentaient seulement 5,6% des professions mentionnées. Par ailleurs, la proportion élevée de données manquantes pour la variable profession (219/314) ainsi que les difficultés d´accès aux soins pour les agriculteurs et les éleveurs de bétail, notamment en milieu rural pourraient avoir affecté nos résultats.

La consommation du lait non pasteurisé était le facteur d´exposition le plus fréquent dans notre étude pour 98,9% des cas chez qui cette variable est renseignée. L´investigation de l´épidémie survenue au sud dans la province de Laâyoune en 2017, avait révélé que la consommation du lait de chamelle était fortement associée à l´apparition des cas de brucellose enregistrés pendant l´épidémie [25]. L´incrimination du lait non pasteurisé est rapportée souvent dans la littérature internationale [21,23,26]. A contrario, Bia et al. et Khbou et al. ont trouvé une prédominance de la notion de contact étroit avec les animaux et la manipulation des femelles avortées. Mais, notons que ces dernières sont des études locales ayant porté sur des patients qui étaient prioritairement des fermiers éleveurs. Ils étaient des malades ayant consulté à l´hôpital universitaire de Xinjiang, une zone agricole située à l'ouest de la Chine et dont l´activité économique prépondérante est la production animale. Dans l´étude tunisienne, un des critères d´inclusion était d´être propriétaire de bétail, les témoins étant appariés sur l´activité économique entre autres. De plus, l´échantillon étant constitué de 31 cas pour 31 témoins, cette petite taille pourrait affecter la puissance statistique de l´étude.

Dans notre étude, cinquante (50) cas déclarés sont exclus de l´analyse pour absence de confirmation. L´absence de structuration d´un réseau de laboratoires pour la brucellose avec standardisation des tests de dépistage fait que la confirmation dans le secteur public se fait par l´INH, les centres hospitaliers universitaires et les hôpitaux militaires. Pour les centres de santé de première ligne et les hôpitaux publics provinciaux, situés à un niveau inférieur dans la hiérarchie des soins, la confirmation au laboratoire doit se faire à l´INH qui est le laboratoire central de santé publique, situé à Rabat, la capitale. Dans ce cas, elle ne se fait pas systématiquement malgré la gratuité de l´acte, en raison probablement de l´éloignement du laboratoire central de beaucoup d´hôpitaux provinciaux et centres de santé et des difficultés de transport des échantillons cliniques. Les échantillons sont alors orientés vers les laboratoires privés dont le coût des examens n´est souvent pas accessible à toutes les couches sociales, ceci pourrait ainsi constituer une autre cause non négligeable de manque de confirmation. Au regard de tout ce qui précède, un consensus national sur les tests de confirmation de la brucellose humaine avec définition des seuils de positivité, une délocalisation des tests de confirmation biologique au niveau des hôpitaux publics locaux, un encadrement des activités de laboratoire et une assurance qualité des tests réalisés s´avèrent donc indispensables pour systématiser et standardiser la confirmation biologique de la brucellose humaine au Maroc.

L´incidence annuelle variait entre 0,003 et 0,394 pour 100000 habitants. Elle est basse si on considère qu´elle varie entre 0,125 et 200 cas pour 100000 habitants dans plusieurs pays [5]. Elle est largement sous-estimée comme signalé dans la littérature du fait de la clinique trompeuse et de l´insuffisance des systèmes de surveillance surtout dans les pays en développement [8]. En effet, la Figure 3, montre que les foyers traditionnels de brucellose humaine identifiés par la surveillance épidémiologique étaient également des foyers traditionnels de brucellose animale. Cependant, dans 18 provinces où il est signalé des foyers de brucellose bovine, il n´avait été déclaré aucun cas de brucellose humaine. A titre d´illustration, la province de Sidi Kacem n´avait déclaré aucun cas alors qu´une étude de séroprévalence humaine motivée par une alerte de brucellose animale en 2018, avait révélé que 39,67% des résidents des fermes étaient infectés [12].

Cette sous notification constatée au Maroc est certainement due à la nature passive de la surveillance; mais elle pourrait aussi être expliquée par les facteurs suivants: 1) la faible participation des structures de soins de santé du secteur privé à la surveillance épidémiologique; 2) l´insuffisance de collaboration avec les centres hospitaliers universitaires et les structures de soins de santé des Forces Armées Royales; 3) la méconnaissance de la brucellose humaine par les prestataires dans les structures de soins par manque de formation thématique continue et de sensibilisation; 4) l´insuffisance de capacitation des laboratoires publics pour la confirmation diagnostique; 5) l´absence de standardisation des méthodes de diagnostic au laboratoire; 6) la méconnaissance de la brucellose humaine dans les groupes professionnels à risque malgré une réglementation très riche [27,28] mais peu appliquée.

L´augmentation des cas notifiés à partir de 2017 s´explique par la survenue d´une épidémie de brucellose humaine dans la province, à climat désertique et à température élevée de Laâyoune, qui a conduit à une recherche active de cas au cours de l´investigation, et la sensibilisation des soignants de cette province. La brucellose humaine étant une conséquence de la présence de l´infection animale, cette étude met davantage en exergue l´importance de la collaboration entre les secteurs de l´interface homme-animal-environnement, à des fins de surveillance et d´alerte précoce mais aussi d´actions concertées pour le contrôle des zoonoses et autres urgences de santé publique. Ainsi, un système d´alerte à point de départ animal pourrait mieux orienter les capacités limitées de dépistage du Ministère de la Santé. Avec une approche "One Health", une stratégie de dépistage actif serait déployée en priorité dans les provinces exposées à la brucellose animale et pendant seulement la durée de temps de l´épidémie animale. L´exemple est donné par l´enquête menée à Sidi Kacem en 2018.

Conclusion     

La brucellose humaine est une MDO au Maroc; ainsi elle bénéficie d´une surveillance passive exhaustive. Son incidence sur la période 2002-2019 est basse, et seulement 13% des provinces avaient déclaré des cas. Plusieurs provinces où des cas de brucellose bovine étaient dépistés, n´avaient pas déclaré de cas de brucellose humaine. Cette sous déclaration constatée, est surtout tributaire de l´absence d´un système d´alerte précoce entre les secteurs humain, animal et environnement dans une approche "One Health", et de l'absence de structuration d'un réseau de laboratoires. Par ailleurs, comme le facteur d´exposition le plus fréquent est la consommation de lait cru non pasteurisé, une stratégie de prévention et de sensibilisation de la population devrait être adoptée.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

TBN a procédé à l´analyse des données, leur interprétation et à la rédaction de l´article. HE et IC ont encadré le travail, ont validé le design de l´étude, ses résultats et ont contribué à la finalisation de l´article. ZD responsable actuel du SME, a relu l'article et approuvé les résultats. AMB a relu et corrigé le manuscrit. AR a relu et aidé à la collecte des données animales. FZM a relu et assuré la validité scientifique en tant qu´enseignant-chercheur. MY a autorisé l´utilisation de la base de données de la brucellose humaine, a organisé officiellement le contact avec l´ONSSA et a relu, corrigé et donné son approbation pour une publication. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Nos remerciements s'adressent à l'Office National de la Sécurité Sanitaire des Produits Alimentaires (ONSSA) pour avoir mis à notre disposition les données de brucellose bovine, à Dr Mounir Khayli de l'ONSSA pour le temps sacrifié pendant nos entretiens, pour ses explications et son accompagnement. Nos remerciements s´adressent également aux Dr Mohammed Lakranbi, Dr Abdelmajid Hassani Guennouni, Mme Naoual Laroussi et Mme Ouadghiri Ilham pour leurs contributions à la réalisation de cette étude.

Tableaux et figures     

Tableau 1: critères de diagnostic biologique des cas de brucellose humaine, utilisés au Maroc

Tableau 2: répartition des facteurs d´exposition chez les cas probables ou confirmés de la brucellose humaine, période de 2002 à 2019 au Maroc (N=181, donc 133 données manquantes)

Figure 1: évolution du nombre de cas probables ou confirmés et de l´incidence de la brucellose humaine par année au Maroc, 2002 à 2019 (N=314)

Figure 2: nombre de cas probables ou confirmés de brucellose humaine au Maroc entre 2002 et 2019 selon le mois d´apparition des symptômes (N=258)

Figure 3: distribution comparée par province des cas probables ou confirmés de brucellose humaine et des cas confirmés de brucellose bovine déclarés au Maroc, 2002-2019

Références