Perspectives d'installation et de choix de spécialité et facteurs associés en médecine chez les étudiants Marocains

¹Département de Santé Publique, d´Epidémiologie et de Médecine Communautaire, Laboratoire de Biosciences et Santé, FMPM, Université Cadi Ayyad, ²Service de Recherche Clinique, CHU Mohammed VI de Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Adil Mansouri, Département de Santé Publique, d´Epidémiologie et de Médecine Communautaire, Laboratoire de Biosciences et Santé, FMPM, Université Cadi Ayyad, Maroc

Introduction    

Le Maroc fait face à des défis majeurs dans la répartition des professionnels de la santé à travers le pays. Les zones urbaines attirent la plupart des médecins (94,0%), alors que les zones rurales où résident actuellement environ 37,6% (13 millions) de la population marocaine souffrent de graves pénuries en personnels médicales (6,0% du total des médecins dont 75,5% exerçant dans le secteur public). En 2019, un écart important a été observé entre les zones rurales et urbaines pour les professionnels de la santé en particulier les médecins (0,12 contre 1,1 pour 1000 habitants) [1,2]. Dans la plupart des pays, le nombre et la répartition des médecins sont déterminés par les politiques gouvernementales [3,4]. Dans ce cadre, en 2011 une nouvelle loi (n° 34-09) a été adoptée au Maroc pour définir une carte sanitaire marocaine et introduire la notion d´optimisation de l´offre de soins [5]. L´objectif général de cette loi est d´assurer une offre de soins de santé préventive et curative dans l´optique d´assurer un accès aux soins équitable et égalitaire. Cependant pour que ce projet puisse avoir des implications opérationnelles pertinentes, il est indispensable qu´il intègre plusieurs concepts notamment le point de vus des futurs médecins. En effet dans de nombreux pays, il existe un écart important entre les besoins du système de santé en médecins de soins primaires et les choix individuels de carrière ainsi que le nombre d'étudiants intéressés par une carrière dans les soins primaires, entraînant une pénurie de spécialistes des soins primaires [6]. Connaître le point de vue des futurs médecins concernant leurs perspectives d´avenir et les raisons de leur choix de carrière sont des éléments indispensables pour réussir ce projet, afin de s´aligner aux exigences internationales en termes d´optimisation de l´offre de soins. Le but de cette étude était d´approcher les préférences de carrière; les perspectives d´installation et de choix de spécialité d'un échantillon multi-institutionnel d'étudiants en médecine au Maroc.

Méthodes     

Nous avons conduit une enquête transversale auprès des étudiants en médecine des différentes facultés publiques du Maroc. Le questionnaire élaboré à partir de la revue de littérature comportait des questions fermées (dichotomiques, à choix multiples, score le Likert) et des questions libres. Il été mis en ligne après sa validation et son test auprès d´un groupe d´étudiants. La collecte s´est déroulée durant Août 2019. Les étudiants ont été invités à participer à travers les réseaux sociaux et les associations d´étudiants des facultés marocaines publiques. L´enquête a été ouverte durant 2 mois avec 2 relances de participation. Les données collectées étaient sociodémographiques (niveau d´étude, genre, situation familiale, présence de médecins parmi la famille), le choix de spécialité après soutenance (médicale, chirurgicale, biologie ou de médecine générale), choix du secteur d´exercice (privé, public) les caractéristiques du lieu d´exercice médical souhaité (zone géographique et milieux urbain ou rurale), ainsi que les facteurs associés. Les réponses ont été extraites par Excel, codées puis analysées à l'aide du logiciel SPSS version 16. Les analyses statistiques ont été descriptives et univariées. Les variables qualitatives ont été présentées sous forme d´effectifs et de pourcentages, et les variables quantitatives sous forme de score moyen de l´échelle du Likert et de l´écart type. Le test de khi-deux ou teste exact de Fisher ont permis de comparer deux proportions sur deux échantillons indépendants. La comparaison des moyennes de scores obtenus pour les facteurs liée aux perspectives d´exercice des étudiants a été faite par le test non paramétrique de Wilcoxon-Mann-Whitney. Le seuil de signification pour toutes les analyses statistiques (p-value) était de 5%. Les réponses aux questions libres sous forme de verbatim ont été analysées séparément et présentées avec les résultats quantitatifs. Les règles de confidentialités et d´anonymat ont été respectées lors de la collecte et l´analyse. La participation était libre basée sur le principe du volontariat.

Résultats     

Caractéristiques de la population de l´étude: un total de 280 étudiants a participé à l'étude. Le sexe ratio (femme/homme) était de 2,1 et 31,4% des répondants était des étudiants à la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech. Les étudiants du 2^e cycle (3^e à la 7^e année) ont représenté 74,6% et la majorité des parents des étudiants travaillaient dans des professions non liées à la santé. Le Tableau 1 montre les caractéristiques sociodémographiques des répondants.

Choix de spécialité: la majorité des étudiants voulaient poursuivre leurs études médicales de troisième cycle (93,6%), dont 50,4% ont répondu « spécialité médicale ». « L'avenir n'est pas dans la médecine générale, l'avenir est dans les spécialités et les surspécialités » « Le monde va vers l'hyperspécialisation, on a besoin de plus de médecins spécialistes, le rôle du généraliste reste toujours limité. » les spécialités préférées des étudiants étaient la cardiologie (n = 23, 10,8%), la chirurgie viscérale (n=18, 8,5%), la dermatologie (n=15, 7%) et la gastro-entérologie (n=13, 6,1%) (Figure 1). Nous avons constaté que les femmes préféraient les spécialités non-chirurgicales (60,6%) plus que les hommes (40,2%) (p = 0,002) et les étudiants du premier cycle ont tendance à choisir les spécialités chirurgicales plus que ceux du deuxième cycle (69,6 contre 37,4%) (Tableau 2).

Choix de la région et du milieu d´exercice: en ce qui concerne le choix de la région d´exercice, près des deux tiers des étudiants (60,7%) ont choisi leur région d´origine et 32,5% préfèreraient les régions de Rabat-Salé et du Grand Casablanca (Figure 2). « Tout simplement car c'est là où j'habite et où vit ma famille » « Proximité des parents » « Question d´origine ». Près des deux tiers des étudiants (64,3%) ont fait un stage de 7^e année au niveau des régions où ils souhaiteraient exercer. Un pourcentage de 16,8% o considéré comme une option de base la possibilité de partir exercer la médecine à l'étranger. « Mon pays ne me permet pas de faire la spécialité que je veux. Mes chances sont très petites » La majorité des étudiants (96,8%) souhaiteraient s´installer en zone urbaine. La disponibilité de la formation, la spécificité de la clientèle et la proximité des structures hospitalières ont été les facteurs associés au choix de la pratique chez les futurs médecins (Tableau 3).

Choix du secteur et mode d´exercice: l´exercice en privé était le plus rapporté chez 63% des étudiants, dont 72,35% de réponses pour les cabinets privés. « Vu l'état des hôpitaux publics et le manque de sécurité et de moyens, le secteur privé est la seule alternative pour pouvoir pratiquer la médecine de façon correcte » « L'aspect libéral : travailler pour soi-même » « Une relation médecin-patient à la hauteur » pour ceux qui ont opté pour un exercice en secteur public, près de 84% ont choisi les centres hospitaliers universitaire (CHU). « Si jamais j'opte pour le public, j'aimerai bien être professeur, mais il y a toujours le problème de poste » « Dans le CHU au mois il y a de matériel et on voit énormément de cas » « Aux CHU abolition de la hiérarchie et plus d´investissement » Les facteurs associés à un exercice au secteur privé étaient l´indépendance professionnelle, la meilleure qualité de vie et l´aspect financier (p<0,001). Alors que l´influence de la formation initiale, l´intérêt humain, la présence d´une équipe de travail (p=0,001) et la possibilité d´enseignement (p=0,005) étaient des facteurs associés au choix du secteur public (Tableau 3). La disponibilité des ressources de formation continue (85,4%), la disponibilité d´équipement et du matériel sur les lieux de travail (82,9%) et l´équilibre entre pratique et vie professionnelle (82,5%) étaient les éléments les plus importants pour une pratique médical satisfaisante et réussie selon les étudiants (Figure 3).

Discussion     

Cette étude a généré des preuves sur les choix de carrière des étudiants en médecine, leur intention de travailler dans les régions rurales et éloignées en impliquant des étudiants en médecine de l´ensemble des facultés de médecine marocaines en tant que participants à l'étude. La majorité des étudiants en médecine portait un grand intérêt à la spécialisation, ils avaient l'intention de pratiquer en milieu urbain dans les grandes villes. Cependant, la plupart souhaiteraient exercer dans le secteur privé comparé aux hôpitaux publics. La cardiologie était le premier choix de spécialité cité par les étudiants, suivi de la chirurgie viscérale.

Choix de spécialité: les choix de carrière et les préférences de spécialité des étudiants ont été largement étudiés dans de nombreuses universités étrangères en raison de leur rôle essentiel dans la mise en œuvre et la planification d´un système de santé réussi. Nos résultats sont largement concordants avec d´autre enquêtes [7-10], qui ont rapporté que la quasi-totalité des étudiants souhaitent se spécialiser (études médicales de troisième cycle). Une étude en Royaume-Uni a mis en évidence la diminution de l'attractivité de la médecine générale par rapport à la pratique hospitalière entre 2005 et 2015 et qui est passée de 59% en 1999 à 36% en 2015 [11]. Quatre disciplines principales (cardiologie, chirurgie, dermatologie et gastroentérologie) sont les spécialités les plus recherchées parmi les étudiants dans notre étude. Nos répondants de sexe masculin avaient une préférence à la chirurgie alors qu'il y avait une association significative entre les femmes et les spécialités non chirurgicales. Cette conclusion est en accord avec d´autres études [10,12-14]. Il a été signalé que les étudiantes semblaient avoir une approche plus idéaliste que les étudiants masculins et moins influencées par la perspective du bon revenu ou du prestige. Le faible intérêt de nos répondants pour certaines spécialités pourrait être le résultat direct du fait que les étudiants en médecine ne passent pas suffisamment de temps dans ces spécialités au détriment des autres et par conséquent, ils les trouvent non attrayantes, une situation qui a été décrite par le concept de la socialisation médicale dans la littérature [15,16] .

Choix rural/urbain et grande ville: nous avons constaté des disparités spatiales dans les choix géographiquement. En effet les étudiants considéraient les régions de Casablanca, Rabat, Marrakech et Agadir comme des lieux de travail attrayants, contrairement aux zones rurales et aux régions excentrées du sud et du nord-est. Des études menées dans d'autres pays montrent le même constat de la faible intention de travailler dans des zones rurales ou éloignées. Selon un sondage national en Allemagne, les étudiants considèrent que les régions urbanisées et celles qui sont considérées comme intéressantes, comme Berlin et Hambourg, sont plus attrayantes [17]. Une enquête transversale a été menée auprès d'étudiants en dernière année de médecine dans les principales institutions gouvernementales d'Asie du Sud et d'Afrique subsaharienne. L'intention générale de poursuivre une carrière rurale n'était que de 15% (17% en Asie du Sud et 13% en Afrique subsaharienne) [18]. Ce pourcentage était légèrement élevé dans une enquête menée auprès de 169 étudiants en médecine inscrits au programme d'école clinique rurale de l'université de New South Wales en Australie a indiqué qu´environ 30% de ces étudiants en médecine avaient l'intention de travailler dans des régions rurales ou éloignées [19]. Selon des études antérieures menées au Japon [20], en Australie [21,22], aux États Unis d´Amérique [23-25], à la Nouvelle - Zélande [26], et en chine [27], il existe une association significative entre l'expérience des étudiants en médecine avec des stages médicaux ruraux et leur intention de choisir un travail médical en milieu rural après l' obtention du diplôme. Selon les répondants à notre enquête, La disponibilité de la formation et la proximité des structures hospitalières étaient des éléments associés au choix des zones urbaines. Ils ont considéré que la disponibilité d´équipement et des moyens matériels sur les lieux de travail ainsi que l´équilibre entre pratique et vie personnelle étaient les éléments les plus importants pour une pratique médicale satisfaisante et réussie. Ces points devraient jouer un rôle dans la planification de la prestation des soins de santé pour l'avenir.

Choix public privé: dans notre étude près des deux tiers des étudiants souhaitaient travailler au niveau du secteur privé. L´indépendance professionnelle, la meilleure qualité de vie et l´aspect financier ont influencé le choix des répondants. Ces facteurs sont élucidés par d´autres auteurs (conditions de travail et revenus) [28-31]. Lors des entretiens avec des étudiants en médecine australiens, Tolhurst et Stewart ont établi que les étudiants apportaient une grande importance à l'équilibre entre le travail, la famille et le mode de vie dans leurs décisions de carrière [32].

Forces et limitations de l´étude: la présente étude est une première qui a exploré les perspectives d´exercice chez les étudiants de médecine dans le contexte marocain avec une représentativité de toutes les facultés de médecine public marocaine (sept facultés de médecine). Néanmoins cette étude présente une limitation qui réside dans le fait que nous avons rapporté les choix de carrière et les perspectives d´installation futurs à un moment donné au cours de formation à la faculté de médecine qui peut changer au cours des années ultérieures ou pendant la période de stage ainsi il est difficile de déterminer si les résultats sont représentatifs, car les préférences des non-répondants sont inconnues.

Conclusion     

Une tendance vers la spécialisation et l´installation dans les grandes villes a caractérisé les perspectives d´exercice médical souhaité par les étudiants de notre étude. Le développement de carrière et l´accès à la formation continue sont deux dimensions qui doivent être prises en considération lors de l´élaboration des stratégies sanitaires.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts

Contributions des auteurs     

AM: rédaction de l´article, collecte et analyse des données. MS: participation à la rédaction et à l´analyse des données et révision de l´article; LA: révision de l´article; MA: révision de l´article.

Remerciements     

Nous remercions l´ensembles des étudiants de toutes les facultés de médecine marocaines.

Tableaux et figures     

Tableau 1: caractéristiques sociodémographiques des participants

Tableau 2: facteurs associés au choix du type de spécialité

Tableau 3: facteurs associés au choix du milieu et du secteur d´exercice souhaité par les étudiants marocains

Figure 1: répartition des spécialités souhaitées par les étudiants (n=213)

Figure 2: répartition géographique des régions d´exercice souhaités par les étudiants marocains (en pourcentage de réponses) (n=233)

Figure 3: les facteurs les plus importants pour une pratique médicale satisfaisante et réussie selon les étudiants de notre étude

Références